Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınmayan, kapsama alındığı halde kısmen karşılanan, yani cepten ilave ücret ödenmesi yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür.
Yıllardır birçok gelişmiş dünya ülkesi (Almanya, Hollanda, Fransa vs.) tarafından uygulanmakta ve sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğine katkı sağlamaktadır.
Türkiye’de 2000’li yılların başından itibaren yoğun şekilde tartışılmaya başlanmıştır.
İlk kez 5510 sayılı Kanunun 98. maddesinde konu edilmiştir. 2011 Ekim ayında yayımlanan Orta Vadeli Programda (2012-2014) “tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği” konusuna yer verilmiştir.
Kanunun 98. maddesinde, konuyu sigortacılık ilkeleri çerçevesinde düzenleme görevi Sosyal Güvenlik Kurumunun uygun görüşü alınmak koşulu ile Hazine Müsteşarlığına verilmiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından da 28 Haziran 2012 tarihinde yayınlanan 2012/25 sayılı Genelge ile Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır.
Daha önceleri uygulamada var olan ancak herhangi bir düzenleme bulunmadığı için özellikle Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılan geri ödeme uygulamalarında sıkıntı yaşanmasına yol açan hususlar veuygulamadaki farklılıklar Genelge ile ortadan kaldırılmıştır.
Bu genelge ile önceden ilave ücret, otelcilik ücreti gibi hastalar tarafından cepten ödenen kısımların sigorta şirketleri tarafından ödenebilmesi sağlanmıştır.
Yani, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmesi gereken sağlık hizmetleri bu Kuruma, ilave ücret ise özel sigorta şirketine fatura edilebilecektir.
Ayrıca, sigorta şirketi ve hastane bir sağlık hizmetinin fiyatı konusunda kendi arasında anlaşma yaptığı takdirde, sağlık hizmet bedelinin SUT fiyatı Sosyal Güvenlik Kurumuna, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebilecektir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası yaptırmak tamamen isteğe bağlıdır.
Hangi hizmetler Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamındadır?
a- Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),
b- İlave ücret tutarları,
c- Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,
d- Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar,
Şuan için Kanun gereği hasta katılım payları özel sigorta konusu yapılamamaktadır. Ancak bununla ilgili bir kanun değişikliğinin yapılmasının da sitemiz tarafından yerinde olacağı değerlendirilmektedir.
SGK’nın bu Genelgesiile % 90 ilave ücret sınırı kalkmamıştır. Sadece önceden hastalar tarafından ödenen ilave ücretler, artık sigorta şirketleri tarafından ödenebilecek. Ancak hastaneler ilave ücreti yasal sınırlar içerisinde almak zorunda.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında hastane ile özel sigorta şirketi anlaştığı takdirde, sağlık hizmet bedelinin SUT fiyatı Sosyal Güvenlik Kurumuna, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebilir.
Örnek: TSS’li bir kişi “Normal Doğum” için sözleşmeli/protokollü bir sağlık hizmet sunucusuna başvurduğunda;
SUT fiyatı: 400 TL (Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilir)
İlave Ücret % 90: 360 TL (Sigorta şirketine fatura edilebilir)
Sigorta şirketi ile hastane arasındaki Normal Doğum fiyat anlaşması: 1000 TL
(1000-400= 600 TL Sigorta şirketine fatura edilebilir.
"Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?, destekleyici sağlık sigortası, Hangi hizmetler Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamındadır?, sgk tamamlayıcı sigorta, tamamlayıcı sigorta" anlatıldı.